——2025年3月26日在上海市嘉定区第七届人民代表大会

常务委员会第37次主任会议上

嘉定区医保局党组书记、局长  朱建忠

主任、各位副主任：

受区政府委托，现就嘉定区医疗保障工作情况作汇报。

一、基本情况

截止2024年底，全区共有医保参保对象112.85万人，其中职工医保90.31万人，城乡居民医保22.54万人。

截至目前，全区定点机构共357家，其中定点医疗机构60家、内设医疗机构13家，定点零售药店235家，定点长护险护理服务机构和评估机构49家。

二、主要工作及成效

   近年来，我区坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会和习近平总书记考察上海重要讲话精神，在区委坚强领导下，在市医保局关心指导下，在区人大常委会监督支持下，坚持稳中求进工作总基调，认真践行人民城市重要理念，促进医疗、医保和医药协同发展和治理，推动医疗保障事业高质量发展。

（一）坚持改善民生，医疗保障实现新作为

推动落实基本医疗保险政策。2022年度稳妥执行职工医保门诊共济和个人账户改革，推进医保个人账户家庭共济的新保障机制建设。2023年度，参加本市居民医保的2.34万名在嘉大学生可以持卡直接结算，彻底告别申请报销的就医时代。2024年度，切实落实“全民参保”制度，城乡居保完成率全市第二，增幅全市第一。

建立健全医疗救助制度。2023年，区医保局等4部门联合制定《关于进一步调整完善本区医疗救助工作的通知》，规范我区医疗救助工作，缓解困难对象医疗费用负担。持续对医疗救助一站式系统进行升级改造，2023年起实现医疗救助“免申即享”，通过跨部门数据共享，精准计算医疗救助结果，医疗救助对象全程“零跑动、零申请、零材料”。2024年，制定《嘉定区因病致贫预警排查处置方案》并完成6426人因病致贫预警数据排查，办理补助、帮扶，做到“应享尽享”。形成医疗救助资金常态化监管机制，每半年对各街镇医疗救助工作情况开展一次全覆盖检查。

创建长期护理保险“嘉定模式”。区医保局会同卫生健康委、民政局、财政局、人社局等对全区长护险试点工作进行统筹谋划，做好顶层设计。实施长护险居家机构区域管理，设定服务片区并开展机构纳保遴选工作，引导全区长期护理机构良性竞争。创新试点长护险随机观察员制度，通过项目化运作对评估和居家服务环节开展随机上门观察，不断提升护理服务质量。制定出台本区首个长护险居家照护服务规范，2024年惠及2.2万名失能老人，结算费用2.2亿元。

（二）坚持创新发展，医保改革取得新突破

不断深化医保支付方式改革。完善医保总额预算管理机制，扎实做好年初分配、年中调整、年末清算。定期分析医疗机构医保基金支出情况，持续控制费用不合理增长。区医保局配合区卫生健康委，积极推进公立医院改革与高质量发展示范项目建设，形成紧密型城市医疗集团医保打包支付机制。全面推进职工医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点，持续推进精神类、护理及康复类长期住院按病种床日付费和中医优势病种按疗效价值付费试点。

不断推进长三角医保一体化示范样板。形成“嘉昆太”民生保障新格局，聚焦医保经办、异地结算、基金监管三大板块，建立“嘉昆太”合作机制。2022年在全市率先研究制定“互助帮困人员医保服务”合作项目，协同推动医保服务便利化，2024年共惠及9572人次，累计报销金额共计1978.16万元。持续深化跨省异地就医直接结算，实现异地结算全覆盖，2024年异地结算人次达150.09万人次，医疗总费用达11.63亿元。推动长三角医保高质量一体化发展，2023年起实施“嘉昆太”三地医保零售药店跨省异地购药直接结算，2024年共惠及 38.09万人次，结算总费用4803.89万元（其中个账支付4295.89万元）。

（三）坚持融合为本，三医协同展现新气象

推进药品耗材集中招标采购落实。积极落实国家、上海组织高值医用耗材如冠脉支架、骨科材料、种植牙和药品的带量采购，切实保障新政稳定施行和减轻病患负担。做好医疗服务价格和药品目录调整。配合全市医保定点零售药店比价小程序上线，做好药店价格治理核查工作，提升参保群众用药的便利性、获得感。指导全区医疗机构落实药品集采结余留用政策，切实鼓励医务人员积极性。

助力全区生物医药产业发展。区医保局联合区经委、科委对我区生物医药企业进行调研摸底，充分了解企业的市场需求，为助力生物医药企业进一步发展提供基础保障。开展“医保医企面对面”-药品与器械准入专场，为生物医药企业讲解医保相关政策和操作流程。2023年，成功帮助医疗器械创新产品“骨髓血穿刺抽吸循环”纳入医保收费目录范围。

（四）坚持便民为先，医保经办获得新成果

推进一窗办理贴心服务。区医保中心推行医保服务“综合柜员制”，打破前台经办工作中的条块分割现象，优化整合为综合柜员窗口,实现任何窗口、任何工作人员对各项医保业务通受通办,彻底打通业务衔接壁垒。目前，我区12个街镇社区事务受理服务中心均可以受理医保服务经办业务。

优化只跑一次省心程序。从顶层设计出发，畅通线上线下两条服务渠道。外伤报销“减环节”，零星报销“减时间”，简单业务“全天办”，让群众享受到便捷贴心的医保服务。

推行数字支付舒心体验。改造移动支付提升数字化，加大医保定点医疗机构移动支付改造工作、试点开展医保结算“一码付”、推进“刷脸付”等医保场景应用，扩大医疗收费电子凭证试点范围。2024年度医保码已实现应用场景全覆盖，在此基础上无需手机出示医保码的“刷脸”就医也逐渐在全区推广，目前已覆盖21家定点医疗机构。

深化“一网通办”暖心服务。落实服务窗口“好差评”制度，重视“差评”整改，以评价促服务，用服务赢好评。2024年，共得到好评13703件，好评率达99.99%。

（五）坚持高压态势，医保监管达到新成效

成立由区医保局、区法院、区检察院、区卫生健康委、市公安局嘉定分局、区市场监督管理局、区民政局、区纪委监委第四派驻组组成的“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”， 持续完善协作机制，形成工作合力。不断完善行刑衔接机制，2022年度，在市公安局嘉定分局的积极支持配合下，成功查处了本市首起长护险领域欺诈骗保刑事案件并入选本市医保监督执法典型案例库。持续推进联合监管和常态化监管，形成高压震慑态势，2024年共追（退）回医保金额1763.57万元，行政处罚272.63万元。

三、存在的问题

一是长期护理保险试点有待进一步深化。目前长护险评估受理方式较单一，只能通过线下渠道申请。长护险护理员普遍存在年龄偏大、文化偏低、专业不强等现象，影响护理服务质量提升。

二是经办服务水平有待进一步提升。综合管理信息平台需要进一步完善，与国家平台业务经办流程仍要积极对接，医保经办服务窗口行风建设仍要加强。医保经办服务需进一步便捷化。医疗保障政策宣传、政策解读方面还需要发力。

三是基金监管力度有待进一步加强。医保基金的行政监管和协议管理有待衔接。监管力量薄弱与纳保机构不断增加的矛盾日益突出，监管队伍建设仍需要强化。监管方式创新还不够，智慧监管能力还不足，监督执法标准化水平还不高，行政执法“三项制度”还需要进一步强化。

四、下一步工作打算

接下来，我区医疗保障工作要统筹做好“惠民生”和“助发展”，不断完善医疗保障工作体系，持续深化医保改革创新，赋能医药机构和医药产业高质量发展，切实提升人民群众健康保障水平，为嘉定现代化新型城市建设贡献医保力量。    

（一）聚焦体制机制，形成医保工作强合力

要以今年3月1日起实施的《上海市医疗保障条例》为契机，进一步加强《条例》和相关医保政策的“学习宣贯”，不断健全完善我区医疗保障工作机制，明确区内各职能部门和街镇、村居工作职责任务，取得各方支持，形成工作合力，努力构建保基本、兜底线、多层次的嘉定医疗保障体系。

（二）聚焦服务惠民，织密织牢民生保障网

进一步深化长护险试点工作。规范需求评估，强化服务管理，加强队伍建设，优化经办流程，确保长护险工作取得实效。持续推进医疗救助工作。完善医疗救助相关政策，将低收入人员纳入医疗救助免申即享范围，探索医疗救助单独定点和困难人员转接帮扶机制。提升基本医保实效。探索打造“全民参保推介官”等宣传品牌，加强数据排摸，搭建“一人一档”全民参保数据库，推进应保尽保，实现参保信息精准化、动态化管理。贯彻执行基本医保待遇标准和落实生育保险政策。

（三）聚焦创新发展，激发医保改革新动能

持续推动高质量发展。助力公立医院改革与高质量示范项目建设，支持紧密型城市医疗集团医保打包支付方式改革，指导医疗机构做好年初预算数学模型数据填报工作，加强对医疗机构医保费用支出分析和运行调度。持续深化医保支付方式改革。推进按病种分值付费（DIP2.0版）改革，持续推进精神类、护理及康复类长期住院深化按病种床日付费、中医优势病种按疗效价值付费等多元复合支付方式试点，加强支付改革运行数据分析，做好长期住院床日梯度支付工作。继续做好生物医药产业服务工作。积极开展“医保医企面对面”活动，加强政策宣传解读，积极协调我区创新药品、医疗器械、医疗服务项目纳入医保收费、支付范围，助力我区生物医药产业发展。

（四）聚焦基金监管，筑牢医保安全防护墙

持续推进专项整治。依托“嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制，开展跨部门联合监管，严厉打击欺诈骗保违法行为。持续加强常态化监管。进一步发挥第三方辅助检查作用，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则，畅通举报渠道，持续深化维护基金安全宣传，发挥失信惩戒作用。持续优化监管方式，深入推进智能监管，探索“嘉昆太”异地联合监管，积极开展飞行检查，守好老百姓看病的“钱袋子”。

（五）聚焦经办服务，提升便民服务满意度

强化建设服务水平。持续加强服务，更广范围内实现“自助办”“智能办”，做好“虚拟窗口”延伸拓展，继续通过“办不成事”反映窗口为群众提供兜底服务；探索建设“嘉昆太”医保经办服务体验中心，稳步推进涉第三人责任案件追偿工作，切实保障本区试点工作依法有序推进。拓展数字赋能领域。加快推进“三电两付”数字医保、智慧医保建设，持续推进互联网购药医保支付和医保电子处方流转，继续深化“一网通办”改革，持续做好“一件事一次办”服务。加强医保协议管理。把好定点机构入口关，优化定点机构管理，稳妥推进日常履约考核与期满履约考核工作相结合，为广大参保群众提供更加优质、高效、安全的医保服务。